1. Giới thiệu
Cấp cứu nội nha là một phần thách thức của thực hành lâm sàng. Bác sĩ phải có hiểu biết về các quá trình viêm và nhiễm trùng, cơ chế đau, gây tê, sử dụng thuốc và chăm sóc bệnh nhân. Bài viết này sẽ tập trung vào các trường hợp khẩn cấp xảy ra trước, trong và sau khi điều trị. Nhìn chung, răng hoại tử (tủy chết) là một thách thức về mặt vi sinh, trong khi trường hợp tủy sống lại là vấn đề về một quá trình viêm trong mô nhiều mạch máu. Trong cả hai trường hợp, khi thời gian cho phép, mục tiêu ban đầu là loại bỏ tủy răng. Sưng, trong những trường hợp tủy chết, có thể khu trú hoặc lan tỏa. Một số vết sưng có thể lan qua các vùng mặt và được xem như là viêm mô tế bào. Mỗi tình huống đòi hỏi một chiến lược lâm sàng và dược lý hơi khác nhau dựa trên những cân nhắc sinh học. Căn nguyên của flare-up là đa yếu tố và phụ thuộc vào các tương tác giữa phản ứng miễn dịch của vật chủ, nhiễm trùng và tổn thương vật lý. Một đợt cấp (flare-up) đã được xác định theo một số cách. Một số định nghĩa nhấn mạnh sưng là một triệu chứng đặc trưng trong khi những định nghĩa khác nhấn mạnh sự cần thiết phải đi khám khẩn cấp. Hiệp hội các bác sĩ nội nha Hoa Kỳ trong Thuật ngữ nội nha 2012 đã định nghĩa flare-up là “sự bùng phát cấp của 1 bệnh lý tủy hoặc quanh chóp không triệu chứng trong/sau khi điều trị nội nha”.
Có một loạt các kỹ thuật và chất có sẵn để điều trị các trường hợp khẩn cấp. Tùy thuộc vào tình huống khẩn cấp, và với những gì chúng tôi đã thu thập được từ bằng chứng tốt nhất hiện có, các bác sĩ lâm sàng phải lựa chọn các chiến lược điều trị thích hợp trên cơ sở từng trường hợp. Các yếu tố như sức sống của răng, mức độ nghiêm trọng của cơn đau và/hoặc sưng, và tiền sử bệnh đều có ảnh hưởng đến chiến lược và lựa chọn thuốc. Trước khi xác định quá trình điều trị, bác sĩ lâm sàng nên hiểu cơ chế bệnh sinh của vấn đề. Bất kể đợt cấp xảy ra khi nào, mục tiêu của điều trị là giảm đau và sưng càng nhanh càng tốt.
2. Tỷ lệ Flare-up
Tỷ lệ flare-up được báo cáo khác nhau giữa các nghiên cứu và dao động từ khoảng 2 đến 20%, với tỷ lệ cao hơn trong các nghiên cứu cũ sử dụng kỹ thuật làm sạch và tạo dạng cổ điển. Với sự khác biệt lớn về kết quả nghiên cứu, có khả năng là sự khác biệt trong phương pháp nghiên cứu đã có ảnh hưởng đến kết quả.
Các nhà điều tra đã kiểm tra mối liên quan giữa flare-up và các yếu tố trước điều cụ thể. Thật không may, các phương pháp và tiêu chí khác nhau đã dẫn đến sự khác nhau trong các báo cáo về tỷ lệ flare-up và các chỉ số trước điều trị đáng kể. Sử dụng định nghĩa hiện tại của Hiệp hội các bác sĩ nội nha Hoa Kỳ (AAE) về flare-up, một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng một tình trạng có khuynh hướng xuất hiện flare-up là đau trước thủ thuật. Những nghiên cứu khác lưu ý rằng tủy răng không có triệu chứng với tổn thương quanh chóp là một yếu tố quan trọng. Bệnh nhân flare-up thường mô tả cơn đau dữ dội, sưng tấy hoặc áp lực ngay sau khi thuốc tê hết tác dụng hoặc 1-2 ngày sau khi điều trị. Tỷ lệ flare-up cao liên tục sẽ là một tín hiệu để bác sĩ lâm sàng đánh giá các quy trình lâm sàng cơ bản như độ chính xác của việc kiểm soát chiều dài và sửa soạn. Sự cố trong một trong hai quy trình đó có thể dẫn đến tỷ lệ flare-up cao.
Một phân tích tổng hợp kết quả của các nghiên cứu trước đó, liên quan đến tỷ lệ bùng phát nội nha, đã xem xét tất cả các bài báo liên quan được xuất bản trên các tạp chí nha khoa bằng tiếng Anh từ năm 1966 đến tháng 5 năm 2007. Chỉ có sáu nghiên cứu đáp ứng tất cả các tiêu chí thu nhận. Tỷ lệ trung bình của tỷ lệ bùng phát đối với 982 bệnh nhân là 8,4%. Sự khác biệt trong thiết kế thí nghiệm không cho phép so sánh trực tiếp các nghiên cứu; tuy nhiên, sự hiện diện của cơn đau trước thủ thuật hoặc chứng rối loạn cơ học (được định nghĩa là giảm ngưỡng đau cơ học hoặc nhạy cảm khi gõ) là một yếu tố dự báo tích cực về cơn đau sau thủ thuật trong hơn 15 nghiên cứu liên quan đến hơn 6.600 bệnh nhân.
Trong một nghiên cứu lâm sàng tiền cứu, mức độ đau của bệnh nhân thay đổi từ không đau hoặc đau nhẹ đến đau dữ dội. Năm mươi bảy phần trăm bệnh nhân cho biết không đau sau khi làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy, mặc dù 21% đau nhẹ, 15% đau vừa và 7% đau dữ dội. Tương đối ít bệnh nhân gặp phải tình trạng flare-up hoặc một vấn đề hậu phẫu cần đến can thiệp điều trị ngoài kế hoạch để kiểm soát các triệu chứng.
3. Yếu tố nguy cơ
Khi các bệnh nhân có triệu chứng được đưa vào nhóm nghiên cứu, các tình trạng dự báo bao gồm áp xe quanh chóp, viêm nha chu quanh chóp cấp tính, đau trước thủ thuật và sưng. Các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng tỷ lệ flare-up thấp nhất xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh lý quanh chóp và khi có lỗ dò. Giả thuyết hợp lý là một lỗ dò cho phép dẫn lưu và ngăn chặn sự gia tăng áp lực mô quanh chóp. Các nghiên cứu đã đánh giá các yếu tố liên quan đến đau và flare-up. Sự hiện diện của đau trước thủ thuật thuật hoặc rối loạn cơ học (giảm ngưỡng đau cơ học hoặc nhạy cảm khi gõ) là một yếu tố dự báo có ý nghĩa về đau sau thủ thuật trong hơn 15 nghiên cứu với một số lượng lớn bệnh nhân.
Căn nguyên của flare-up là đa yếu tố và phụ thuộc vào các tương tác giữa phản ứng miễn dịch của vật chủ, nhiễm trùng và tổn thương vật lý. Yếu tố gây bệnh chính đã được mô tả là nguồn gốc vi sinh vật. Có những yếu tố khác cũng có thể khiến bệnh nhân bị đau. Chúng bao gồm di truyền, giới tính và lo lắng. Những yếu tố không liên quan đến nha khoa này đang được đánh giá, và có vẻ như trong tương lai tầm quan trọng của chúng sẽ được hiểu đầy đủ hơn. Mặc dù không có yếu tố đơn lẻ nào dự đoán hoàn toàn sự xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của cơn đau sau thủ thuật, nhưng một bác sĩ nên nhận ra rằng sự xuất hiện của cơn đau trước nội nha hoặc chứng rối loạn cơ học (nhạy cảm với gõ) là một dấu hiệu cảnh báo có khả năng bị đau sau thủ thuật. Đó là dấu hiệu cho thấy cần thực hiện các bước giảm đau. Chúng bao gồm thuốc giảm đau được kê trước và hạ thấp mặt nhai khi có bằng chứng của rối loạn chức năng cơ học.
Lời khuyên lâm sàng
Những bệnh nhân có biểu hiện nhạy cảm với gõ nên được coi là có nguy cơ bị đau sau thủ thuật.
Hạ mặt nhai trong những trường hợp như vậy khi các yếu tố phục hồi cho phép có thể được coi là một chiến lược ngăn ngừa đau.
Một nghiên cứu hồi cứu đã phân tích hồ sơ của 2.000 bệnh nhân được điều trị tủy răng bị hoại tử. Một nửa số bệnh nhân bị sưng hoặc đau giữa các cuộc hẹn và phải đến khám khẩn cấp. Một nửa còn lại là những bệnh nhân cho biết không có biến chứng nào sau khi làm sạch và tạo hình ống tủy. Người ta xác định rằng một số yếu tố, chẳng hạn như tuổi, giới tính, loại răng, sự hiện diện của cơn đau trước thủ thuật, sự hiện diện của dị ứng, không có tổn thương quanh chóp, lỗ dò, những trường hợp điều trị lại, cũng như những người uống thuốc giảm đau được kê trước, có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc các trường hợp khẩn cấp nội nha. Ngược lại, sự hiện diện của các bệnh toàn thân, sử dụng thuốc đặt trong ống tủy và sửa soạn quá chóp bằng các dụng cụ nhỏ trong quá trình xác định chiều dài không có ảnh hưởng đáng kể đến tần suất của các trường hợp khẩn cấp này. Tỷ lệ flare-up cao nhất liên quan đến răng cửa hàm dưới, điều trị lại, phụ nữ trên 40 tuổi và bệnh nhân có tiền sử dị ứng.
4. Nguyên nhân
Các yếu tố lâm sàng liên quan đến đợt cấp bao gồm mở tủy không đầy đủ, kiểm soát chiều dài không chính xác, không duy trì một chiều dài chính xác, không loại bỏ hoàn toàn tất cả mô khỏi ống tủy, sửa soạn quá mức và không hạ mặt nhai khi thích hợp.
Các trường hợp flare-up ở hoại tử tủy khác với răng tủy sống ở chỗ ngay cả khi đã giải quyết được tất cả các yếu tố do bác sĩ, cơn flare-up vẫn có thể xảy ra. Mô hoại tử là nơi lý tưởng cho sự xâm nhập của vi khuẩn và những răng tủy chết nên được coi là có vi khuẩn bị nhiễm trùng. Các phản ứng bệnh lý trong những trường hợp này xảy ra ở các mô quanh chóp do sự đẩy của vi khuẩn và độc tố của chúng. Việc đưa oxy vào hệ thống ống tủy khi mở tủy có thể làm đảo lộn sự cân bằng giữa cơ chế bảo vệ của cơ thể và tác nhân gây bệnh. Một số vi khuẩn kỵ khí có thể chết khi tiếp xúc với điều kiện hiếu khí trong khi các vi khuẩn hiếu khí khác có thể sinh sôi nảy nở. Điều này có thể thay đổi một trường hợp mãn tính không có triệu chứng thành một tình huống đau nghiêm trọng. Viêm quanh chóp (viêm dây chằng nha chu) là một triệu chứng cụ thể thường liên quan đến việc sửa soạn quá mức và / hoặc không hạ khớp cắn khi có chỉ định. Viêm quanh chóp biểu hiện như đau khi cắn và trong trường hợp nghiêm trọng, đau ngay cả khi dùng ngón tay ấn nhẹ vào răng. Khi điều kiện phục hình cho phép, hạ khớp cắn được chứng minh là một phương pháp hiệu quả để ngăn ngừa đau do viêm quanh chóp ở các răng tủy sống, với bất kỳ hoặc tất cả các chỉ số sau: tiền sử đau, không có tổn thương quanh chóp và nhạy cảm với gõ. Trong trường hợp tủy hoại tử, sửa soạn ngắn đáng kể (hơn 1-2 mm) so với lỗ chóp làm để lại mô nhiễm trùng với sự tập trung của hệ vi khuẩn. Dụng cụ đi quá lỗ chóp dẫn đến việc đẩy các mảnh vụn vào các mô quanh chóp và gây ra phản ứng viêm rõ rệt dẫn đến sưng và đau dữ dội. Cần phải nhớ rằng phản ứng đau và / hoặc sưng tấy xảy ra ở các mô quanh chóp là do vi khuẩn và các mảnh vụn từ tủy bị đẩy vào các mô quanh chóp. Do đó, trọng tâm của việc điều trị là loại bỏ hoặc làm giảm hệ vi khuẩn trong ống tủy.
Nguồn:
- Rotstein, I., Ingle, J. I., & Ingle, J. I. (2019). Ingle’s Endodontics. PMPHUSA.
- Rosenberg, P. A. (2016). Endodontic pain diagnosis, causes, prevention and treatment. Springer Berlin.